Kehamilan ektopik (ectopic gestation)

Kehamilan ektopik (ectopic gestation)Kehamilan Ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Sebagian besar Kehamilan Ektopik (ectopic gestation) terjadi di tuba falopii namun kadang-kadang ovum yang sudah dibuahi dapat mengadakan implantasi pada permukaan ovarium, servik uteri atau yang sangat jarang adalah pada omentum. Di negara berkembang, angka kejadian kehamilan ektopik terkesan meningkat menjadi sekitar 1 : 80-150 kehamilan.

Indikasi
Kehamilan ektopik ada yang belum terganggu dan yang terganggu
1. Kehamilan ektopik yang belum terganggu

a. Ditemukan gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens ( terlambat haid, mual, muntah, perbesaran payudara, hiperpigmentasi areola, dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio lividae, pelunakan serviks, perdarahan bercak berulang )

b. Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah :
1. Adanya masa lunak di adneksa ( hati-hati dalam melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil )
2. Nyeri goyang porsio

2. Kehamilan ektopik yang terganggu
Selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens, juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti :
a. Pucat atau anemis
b. Kesadaran menurun dan lemah
c. Syok hipovolemik sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta menigkatnya frekuensi nadi > 112/menit
d. Perut kembung ( adanya cairan bebas abdomen ) dan nyeri tekan
e. Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan
f. Nyeri goyang porsio

Etiologi
Penyebab dari kehamilan ektopik ada yang diketahui ada pula yang tidak diketahui. Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :

a. Faktor riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15 persen setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.

b. Faktor penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

c. Faktor kerusakan dari saluran tuba
Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah :
1) Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh
2) Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea
3) Endometriosis tuba : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba
4) Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung, menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba
5) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing
6) Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
7) Gangguan fungsi rambut getar tuba
8) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna
9) Striktur tuba
10) Divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya
11) Perleketan peritubal dan lekukan tuba
12) Tumor lain menekan tuba
13) Lumen kembar dan sempit
d. Faktor uterus
Tumor rahim yang menekan tuba
Uterus Hipoplastis
e. Faktor ovum
Migrasi eksterna dari ovum
Perlengketan membrane granulose
Rapid cell devision
Migrasi internal ovum

Klasifikasi pembagian tempat-tempat kehamilan ektopik
a) Kehamilan Tuba
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Karena tuba bukan tempat yang normal bagi kehamilan maka sebagian besar kehamilan akan terganggu pada umur 6-10 minggu.
Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan :
Mati kemudian diresorbsi
Terjadi abortus tuba (65 persen), perdarahannya bias sedikit atau banyak.
Hasil konsepsi atau perdarahan bisa keluar kea rah kavum uteri dan dikeluarkan pervaginam, atau dari kavum abdominal sehingga bertumpuk dibelakang rahim disebut hematoma retrourina atau masa pelvis (pelvic mass).
Terjadi ruptur tuba (35 persen)
Bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba, sedangkan dari robekan terjadi perdarahan yang banyak Bila robekan besar hasil konsepsi keluar dan masuk dalam rongga perut, nasib konsepsinya yaitu :
o Mati dan bersama darah berkumpul diretrourina
o Bila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut
o Janin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Selanjutnya janin dapat tumbuh besar bahkan sampai aterm.

Kehamilan Intramuralis (Intertisial)
Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterm. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut.

Kehamilan Isthmus

Dinding tuba disini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah
Kehamilan ampula dan fimbria
Dapat terjadi abortus atau rupture pada kehamilan 1-2 bulan dan nasib hasil konsepsi sama dengan Intertisial
Perubahan pada uterus
Hormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada kehamilan biasa dan tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa, melunak, suplai darah yang bertambah, dan terbentuknya desidua.
Bila hasil konsepsi dalam tuba mati, maka desidua mengalami degenerasi, terkelupas, berdarah kemudian keluar pervaginam disebut desidua cast. Bila tidak ada gejala sering diduga keguguran sehingga dilakukan kuretase.

Combined ectopic pregnancy
Sangat jarang dijumpai kehamilan ektopik bersama dengan kehamilan intrauterine. Frekuensinya antar 1 : 10.000 sampai 1 : 30.000 persalinan.

Pada umumnya diagnosis dibuat setelah operasi kehamilan ektopik terganggu. Pada laparotomi ditemukan selain kehamilan ektopik juga kehamilan intrauterine dan didapati 2 korpus luteum.

Kehamilan Ovarial
Perdarahan terjadi bukan saja karena pecahnya kehamilan ovarium tetapi juga oleh rupture kista korpus luteum, torsi dan endometriosis. Gejala-gejalanya sama dengan kehamilan tuba.
Stux membagi kehamilan ini menjadi :
Intra Folikular (nidasi pda folikel)
Superfisial (implantasi pada permukaan ovarium)
Intertisial ( pada pars interstitialis ovarium)

Diagnosisnya ditegakkan atas dasar 4 kriterium dari Spiegelberg yaitu:
1) Tuba pada sisi kehamilan harus normal
2) Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
3) Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium

4) Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

Kehamilan Abdominal
Menurut cara terjadinya dibagi menjadi:
1. Primer
Implantasi terjadi sesudah dibuahi, langsung pada peritonium atau kavum abdominal
2. Sekunder
Bila embrio yang masih hidup dari tempat primer, misalnya karena abortus tuba atau ruptur tuba, tumbuhlagi dalam rongga abdomen.
Kehamilan abdominal dapat mencapai aterm dan anak hidup, hanya sering menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus sudah meninggal sebelum cukup bulan kemudian mengalami degenerasi dan maseasi, infiltrasi lemak, menjadi lithopedion atau menjadi fetus papyraceus.

Kehamilan Servikal
Gejala
Terdapat tanda-tanda hamil muda yang jarang berlanjut, biasanya hanya sampai 3-4 bulan kehamilan sudah terganggu dan terjadi perdarahan peraginam yang kadang bisa hebat.

f) Kehamilan Heterotopik
Adalah kehamilan kembar yang berlainan tempat misalnya IUP dan kehamilan ektopik, tuba kana dan kiri, IUP dan kehamilan abdominal.
Etiologi
Bisa terjadi dari pembuahan, dua ova yaitu bulan ini dari oarium kanan dan bulan depan dari ovarium kiri
Dari 1 ovarium keluar 2 ova yaitu bisa dari 2 follikel de Graff, atau dari 1 follikel de Graff
Dalam satu kali ovulasi serentak keluar dua ovum dari satu ovarium kanan dan satu dari ovarium kiri.
Prognosis
Bila diagnosa cepat ditegakkan umumnya baik, disertai dengan persedian darah dan fasilitas operasi serta narkose.
Mortalitas . sekarang kurang dari 1 persen.